如何撰写咨询记录？丨SOAP格式记录使用指南

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来源/东方明见心理

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当心理咨询师与当事人正式开始咨询工作之前，咨询师看着当事人的基本信息与资料，或许会问自己这么一些问题：

Ta对心理咨询有着怎样的期待？Ta的心理健康需求是什么？Ta希望通过咨询达成一个什么样的目标？身为咨询师我又要如何最好地满足Ta这些需求？

为了回答这些问题，咨询师需要一个具备组织性的方法来计划、实施、评估和记录所提供的服务。

而咨询记录就是一个有效的工具。（ & -song，2002）

当咨询结束之后，咨询师需要对心理咨询发生和过程进行记录，咨询记录就是代表心理咨询发生和过程的重要证据。

有美国同行分享说，美国的法律规定，没有被记录下来的咨询就等于没有发生过。

撰写咨询记录的重要性，不言而喻。

正如（1995）所言：“撰写咨询记录不仅是咨询师应该做好的事情，更是每一位咨询师必须做好的事情。”

在很大程度上来讲，咨询记录的质量代表了咨询师本人能够提供的服务质量。

然而撰写咨询记录并不是一件容易的事情，甚至有很多咨询师因为分不清楚哪些方面重要需要记录指导情况记录表怎么写，哪些方面不重要不需要记录而感到苦恼和沮丧。

（1991）和（2000）说，一份足够好的咨询记录需要具备说明性，将你为当事人提供的心理服务与支持性的临床决策结合起来。

目前国际上常见的咨询记录模板主要有以下6种：SOAP记录、DAP记录、BIRP记录、PAIP记录、GIRP记录以及通用记录。

鉴于咨询师的工作习惯以及前期使用反馈，小编整理了一份基于SOAP格式的咨询记录写作指南，与大家分享。

为什么要使用SOAP格式？

SOAP是Weed（1964）提出的一种咨询记录格式，由四个部分组成，每一个首字母均代表当事人咨询记录的一个必要记录成分。

其中S代表，指的是当事人主诉；

O代表，指的是对当事人情况的客观描述；

A代表，指的是评估；P代表Plan，指的是后续咨询计划。

• SOAP记录格式能够让咨询师看到当事人需要解决的问题，将问题进行先后排序，持续跟进，并及时、系统地解决这些问题。

• SOAP记录格式还为咨询师提供了一个解决问题的框架。

因为SOAP需要咨询师对所采取的干预方案做足够的评估和记录，它们有助于咨询师组织对当事人的临床思考，并帮助咨询师形成有效的后续咨询计划。

• SOAP记录格式提供了对当事人咨询进展和对咨询干预效果的持续评估。

虽然还有其他的咨询记录格式，如数据、评估和计划(DAP)、个人教育计划( )、功能结果报告( )和咨询笔记，但都是在SOAP格式基础上所做的变体(, 1995)。

由此可见，SOAP记录格式的目的是多方面的：

提高心理服务的质量和连续性,加强心理健康服务人员之间的沟通,促进咨询师回忆当事人每一次咨询过程中的细节,并形成对当事人进步和治疗成果两者结合起来的持续性评估。(，1995；Weed，1968）

正如和（1986）所说：

尽管SOAP记录格式不能保证良好的解决问题的技能，但它确实提供了一个有用的框架，在这个框架中将会带给咨询师更大的可能性去更好的解决问题。

如何使用SOAP格式？

如前文所说，S代表，指的是当事人主诉；

O代表，指的是对当事人情况的客观描述；

A代表，指的是评估分析；P代表Plan，指的是后续咨询计划。

那么，每一部分分别代表什么意思？主要包括哪些组成部分呢？

01

当事人主诉（）

当事人主诉是指当事人跟你说了什么，与当事人相关的其他人跟你说了什么。

基本上，当事人主诉指的是当事人是如何体验自己的世界。

这一部分主要包括三个方面：当事人自述的心境、情绪、感受、想法；当事人关心的主题、当事人的目标与计划；

当事人主要困扰与问题的强度以及困扰与问题对重要关系的影响等。

以下为示例，你可以按照这种形式写：

例1：当事人认为心理咨询并不能帮助他挽回家人，他因此感觉到沮丧与无助；

例2：当事人认为自己的关系有问题，希望改善自己的人际关系与家庭关系；

例3：当事人自述没什么问题，希望能够通过心理咨询获得对自己的了解。

02

对当事人情况的客观描述（）

对当事人情况的客观描述是指咨询师听到了什么、看到了什么、闻到了什么，以及其他人/机构提供的与当事人有关的材料。

这一部分主要包括两个方面：咨询师的观察和其他人/机构提供的与当事人有关的材料。

咨询师的观察：当事人外表容貌、穿着打扮、语音语调；

当事人的行为举止与精神状态；目前的功能受损情况；

当事人劣势、资源，以及压力源；会谈中当事人对特定干预的反应。

其他人/机构提供的与当事人有关的材料：测试结果、病例、医疗记录等材料；

相关他人（家庭成员，朋友，前任咨询师，咨询助理等）告诉咨询师的有关信息等。

提醒：上述描述的原则是能够最终落脚在评估和计划中。

以下为示例，你可以按照这种形式写：

例1：当事人身形削瘦，穿着整齐，说话时声音较低沉，在整个咨询过程中，表情悲伤；

例2：当事人叙述家庭日常生活时，情绪都非常激动；

例3：当事人曾于三个月前到精神科就诊，诊断轻度抑郁；

例4：当事人近期将要结婚，表示对婚姻感到有压力。

03

评估分析（）

评估分析是指咨询师对当事人主客观情况的临床思考以及思考总结。

这一部分主要包括三个方面：咨询师如何理解当事人的行为以及这些行为的背后原因；

咨询师对咨询后效果评估及其指标，比如对SRS和ORS的解读；当事人其他可识别的进展或者是退步。

以下为示例，你可以按照这种形式写：

例1：本次治疗使当事人对家庭关系模式有了进一步的领悟，识别了与丈夫互动中的恶性循环；

例2：当事人失眠症状减轻，入睡时间从一小时下降到20分钟左右；

例3：当事人强迫洗手增多，焦虑水平有所上升。

04

后续咨询计划（Plan）

后续咨询计划是指咨询师基于评估分析制定的工作计划。

这一部分主要包括四个方面：基于评估制定的后续咨询的计划；

治疗策略，例如治疗模型，咨询目标的水平，会谈次数或者会谈频率安排写在这里；下次咨询的日期与时间。

以下为示例指导情况记录表怎么写，你可以按照这种形式写：

例1：预期治疗需要持续三个月到半年。

例2：当事人改变动机水平较低，使用动机会谈，并同时尝试与当事人探索其核心观念。

例3：与当事人工作的短期目标为降低其惊恐发作频率，需要进一步探索其既往经历与惊恐发作的关联。

考虑到心理咨询当中对危机事件评估和处理的必要性，东方明见心理根据SOAP格式改编的咨询记录模板中专门增加一个条目：

危机评估与干预，指导咨询师更加规范的记录危机情况，做好风险防范。

使用SOAP格式时，需要注意的事项

当你使用SOAP格式书写咨询记录时，需要谨记以下几点：

1.书写表达尽可能简洁明了；

2.尽量短地引用当事人的原话，当事人所说的词；

3.书写时使用主动句式；

4.使用准确的和描述性的词语；

5.咨询结束后，需立即写咨询记录；

6.每次写咨询记录的时候，都需要记录咨询的时间和日期；

7.书写时注意字迹工整，避免出现错字，病句，并注意标点符号的用法；

8.将你联系过的或尝试联系的人都写在咨询记录中（比如家属、危机干预值班员、督导师、精神科医生等）；

9.如果是手写咨询记录，需使用黑色墨水笔；

10.咨询记录末尾处签名时还需加上你的资质。

当你使用SOAP格式书写咨询记录时，需要避免以下几点：

1.避免在咨询记录中出现当事人、当事人家庭成员、或其他当事人的姓名；

2.避免使用“好像”“看起来”这类词语；

3.避免夸夸其谈，避免给当事人贴标签，避免固执己见的陈述；

4.避免使用专业术语；

5.不要擦除、涂改，或使用修正液，也不要以任何方式掩盖书写上的错误；

（如果咨询记录中出现错误，直接在错误的地方划一根横线，在旁边注明“错误”，签名并注明修改日期）

6.不要在行间或页边空白处添加额外的注释。

（ & -song，2002）

谁有权利查阅咨询记录？

当你看到这个问题的时候，心中是否有许多的疑问？

咦？

咨询记录难道不是写完后放进当事人的档案袋中安全存放后，其他任何人都不允许查阅的吗？

其实并非如此。

咨询记录不仅仅是一份记录，它还是正式的法律文本，也相当于官方的医疗记录，是当事人档案的重要组成部分。

美国咨询学会（ACA）伦理守则与实务标准保密、特权和隐私的记录部分（B.6）就有明确规定：

B.6.a 记录保密 咨询师需保证咨询记录的安全存放，只有得到授权的人才能获得；

B.6.d 来访者查看咨询记录 如果来访者要求，咨询师应允许他们看到咨询记录或咨询记录的副本，除非有确切的证据表明这样做会对来访者造成伤害。

咨询师要把来访者的要求记录在案，同时记载不让来访者看到某些记录片段或整个咨询记录的理由。

如果有多个来访者，咨询师只能让来访者看自己那部分的记录，不能泄露其他人的保密信息。

B.6.e 协助查看记录 如果来访者要求查看自己的咨询记录，咨询师要提供帮助，并对咨询记录加以解释。

B.6.f 披露或转移 只有获得来访者的书面同意后，咨询师才能将咨询记录披露或转移给合法的第三方，特殊情况除外。

同时指导情况记录表怎么写，咨询师要保证咨询记录的接收方清楚保密权利的性质。

除了咨询师以及当事人可以查阅咨询记录，可接触/查阅咨询记录的人还包括（需获得当事人的书面同意）：

•当事人的家属；

•咨询师所在机构的档案管理人员、机构工作人员以及财务人员等第三方（需了解并遵守当事人保密信息的伦理和法律准则）；

•其他第三方，包括法庭、法官、律师，健康保险公司，评价报告接收方等；

•督导师；

•将当事人转介后的新任咨询师或精神科医生；

另外，在美国，一些医疗设置中，当事人的咨询记录会成为机构工作人员有查阅权限的电子档案的一部分；

在一些教育系统设置中，由于机构、州、联邦法律法规规定了咨询记录保存程序，这样一来就扩大了可查阅学校心理学家所做咨询记录的人员范围。（APA，2007）

咨询记录不仅能够如实呈现咨询的发生、发展过程，一旦与当事人发生纠纷，咨询记录就是最重要的司法证据。

因此，咨询记录对于心理咨询师来说，就像一道专业的保险杠。但前提是咨询师做的记录必须规范，不规范的咨询记录很可能会适得其反。

END

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